克拉玛依区皓泰工程建设有限公司“4·17”一般物体打击事故调查报告

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区安全生产条例》的有关规定，经克拉玛依区人民政府批准，于2024年4月18日成立由克拉玛依区人民政府副区长泰来提·买买提为组长，区政府办公室、区应急管理局、区纪委监委、区公安分局银河路派出所、区人民检察院、区人社局、区总工会、区司法局、区信访局等单位相关人员为成员的克拉玛依区皓泰工程建设有限公司“4·17”物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范整改措施建议。调查情况如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位和人员情况

1.皓泰工程建设集团有限公司，统一社会信用代码：91某某某某某某某某某2U，地址：新疆克拉玛依市经四路22-6号；法定代表人:余某；注册日期：2002年07月8日；经营范围：建设工程施工、房地产开发经营、市政设施管理、公路管理与养护。

2.克拉玛依市格泰工程建设有限公司，统一社会信用代码：91某某某某某某某某3U，地址：新疆克拉玛依市克拉玛依区南新路89-1-2号；法定代表人:谢某；注册日期：2023年11月9日；经营范围：施工劳务资质备案（钢筋作业；焊接作业；混凝土作业；架线作业；抹灰作业；木工作业；砌筑作业；石制作作业；水暖电安装作业；油漆作业；钣金作业。

现场相关人员情况：

克拉玛依市格泰工程建设有限公司现场负责人：郎某，安全员：蒋某，现场监护人：谢某。

（二）事故相关人员基本情况：

苏某（伤者），男，56岁，汉族，身份证号: 51***********36，户籍地:四川省眉山市东坡区三苏乡东馆村6组，现住址:古海街道大农业蓝天家园11号，联系电话:18*********。

（三）事故发生单位施工概况

1．施工情况

总承包单位及资质：皓泰工程建设集团有限公司（公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、防水防腐保温工程专业承包贰级、公路交通工程（公路安全设施）专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包贰级、公路交通工程（公路机电工程）专业承包贰级、石油化工工程施工总承包贰级、公路路面工程专业承包贰级、公路路基工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包贰级、电力工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级。）

分包单位及资质：克拉玛依市格泰工程建设有限公司施工劳务资质备案（钢筋作业；焊接作业；混凝土作业；架线作业；抹灰作业；木工作业；砌筑作业；石制作作业；水暖电安装作业；油漆作业；钣金作业)

2．施工区域

克拉玛依区风华小区等4个老旧小区改造配套基础设施建设项目，施工位置分别为通讯小区、文化小区、康乐小区、风华小区。

3．施工内容

施工流程为：排水管线、给水管线、供热管线、供电线路、小区路面改造，由地下到地上按照管线埋设深度先下后上依次进行。

4.安全管理情况

皓泰工程建设集团有限公司针对克拉玛依市格泰工程建设有限公司，皓泰工程建设集团有限公司及其所属项目部按照规定在进场前对该作业队伍进行了入场前三级安全教育培训及安全技术交底，并签订了安全生产责任书及安全生产承诺书，作业前对现场及施工活动存在的风险对作业人员进行了风险告知，并开展了班前安全教育培训，公司和项目部应依照《风险分级管控和隐患排查治理双重预防控制体系》要求建立了巡查制度，公司及项目部分别于2024年4月6日和2024年4月15日、16日检查中发现了该起事故隐患，并要求作业队伍进行整改，项目部于2024年4月16日向其下达了停工整改通知。作为总承包方，皓泰工程建设集团有限公司充分履行了其应尽的安全生产职责。

克拉玛依市格泰工程建设有限公司项目部对作业环境风险、隐患辨识不足，未能制定有效的控制措施进行防范。隐患整改不到位，对皓泰工程建设集团有限公司安全管理部门提出的整改要求，未及时制定有效措施进行整改，未能及时消除隐患。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年4月17日，克拉玛依风华小区等4个老旧小区改造配套基础设施建设项目位于康乐小区14栋排水管道施工过程中，由于地下燃气管道和排水管道交叉情况，由于燃气管道的特殊危险性较大，依据施工规范要求，经与产权单位进行交底后，现场施工采用人工开挖方式探明燃气管道位置。作业前,项目部对施工人员进行了安全技术交底和班前教育培训，现场管沟两侧路沿石下方存在土体不稳情况，11时15分许现场监护人员克拉玛依市格泰工程建设有限公司现场监护人员谢某发现管道基坑边缘土层有松动迹象，随即大喊作业人员赶紧撤离基坑，作业人员立即撤离基坑，撤离过程中沿道路侧路缘石发生滚落砸中作业人员苏某盆骨处，现场管理人员在观察了解伤者情况后，随即拨打120急救电话，将伤者送往克拉玛依人民医院后经转院至中心医院进行救治。

现场照片

（二）救援及现场处置情况

13时20分，现场管理人员拨打120。13时37分，人民医院“120”急救车赶到事发现场，救护人员在现场对苏某进行紧急救治并拉至人民医院救治。事故发生后，区政府第一时间统筹组织应急、公安等相关部门和天山路街道办对事故现场开展应急处置、调查处理和善后等相关工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

事故共造成1人受重伤。苏某（伤者），男，56岁，汉族，身份证号: 51************36，户籍地:四川省眉山市东坡区三苏乡东馆村6组，现住址:古海街道大农业蓝天家园11号，联系电话:18*********。

直接经济损失：20万元。

（二）事故现场勘查情况

调查组经过现场勘验：康乐小区14栋东侧大门处管道基坑内，事发地点路面距基坑底高度1.8米，基坑最低点约2米左右，整个基坑长度11米，临边围挡已搭设。受伤人员按要求佩戴安全帽，身穿反光服，受伤系物体掉落，砸伤盆腔骨。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

直接原因：克拉玛依市格泰工程建设有限公司项目部探查燃气管道的过程中，管道基坑边缘土层有松动导致路缘石滚落砸中作业人员苏某。

（二）事故间接原因

克拉玛依市格泰工程建设有限公司项目部对现场作业环境风险、隐患辨识不足，对皓泰工程建设集团有限公司安全督查部下发的整改通知整改落实不到位，对于存在土体不稳的部位未能采取有效的加固措施对土体进行加固。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，克拉玛依区皓泰工程建设有限公司“4·17”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1．郎某，克拉玛依市格泰工程建设有限公司项目经理。未督促项目管理人员对施工作业人员开展探坑挖掘作业的安全技术交底。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百零二条的规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.3规定，建议由克拉玛依区应急管理局对郎某进行处罚。

2．蒋某，克拉玛依市格泰工程建设有限公司安全员（康乐小区改造工程安全员）。未对施工作业人员苏培华开展探坑开挖前的安全教育培训，未对探坑进行风险辨识的情况下安排作业人员进行施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议由克拉玛依区应急管理局对蒋某进行处罚。   

3．谢某，克拉玛依市格泰工程建设有限公司现场监护人员（康乐小区改造工程监护人员）。未对施工作业人员苏培华开展探坑开挖前的安全教育培训，未对探坑进行风险辨识的情况下安排作业人员进行施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1的规定，建议由克拉玛依区应急管理局对谢某进行处罚。

（二）建议给予行政处罚的责任单位

1.克拉玛依市格泰工程建设有限公司。未认真履行安全生产主体责任，未对探坑挖掘作业人员进行安全生产教育和培训，未安排专职管理人员对探坑挖掘作业过程进行全程管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第二十六条、第二十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条、第一百一十四条的规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1规定，建议由克拉玛依区应急管理局对克拉玛依市格泰工程建设有限公司进行处罚。

六、事故主要教训

1.克拉玛依市格泰工程建设有限公司项目部对作业环境风险、隐患辨识不足，未能制定有效的控制措施进行防范。

2.克拉玛依市格泰工程建设有限公司项目部安全防护措施不到位，对于存在土体不稳的部位未能采取有效的加固措施对土体进行加固。

3.克拉玛依市格泰工程建设有限公司项目部隐患整改不到位，对皓泰工程建设集团有限公司安全管理部门提出的整改要求，未及时制定有效措施进行整改，未能及时消除隐患。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

1.压实主体责任，加强现场作业管理。一是要提升自身安全生产知识和提高安全管理能力。二是要研判作业过程中存在的风险，做到早预防、早处置。三是要对危险作业制定有效的安全方案或措施，禁止未经专门技术培训未取得作业资格人员上岗作业，加强作业过程的安全监督，纠正人员未正确佩戴防护用品及违规、违反劳动纪律作业等行为。

2.加强安全教育和培训，提高从业人员自保能力。一是强化安全精准培训。施工人员和相关负责人要有针对性地开展施工作业人员安全教育和培训工作，提高从业人员自保和风险辨识意识，消除习惯性违章和不安全行为，严禁联系或者介绍未经安全培训或培训不合格从业人员上岗作业。

3.强化现场安全管理，确保隐患动态清零。加强现场风险研判。要全面分析研判作业存在的安全风险，并提出注意事项，有针对性地检查风险防范措施落实情况。

4.加强事故警示教育。负有安全生产监督管理职责的部门和相关负责人要深刻汲取事故教训，建立健全事故警示教育长效机制，常态化开展事故警示教育。

克拉玛依区皓泰工程建设有限公司“4·17”

一般物体打击事故调查组

区安全生产委员会（代章）

2024年5月20日