2024年8月27日9时33分许，在克拉玛依区准噶尔路甲1号（新疆瑞基投资集团有限公司权属场地院内），发生一起物体打击事故，造成克拉玛依市志环利邦商贸有限公司负责人蒋某1人死亡，直接经济损失约0.34万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区安全生产条例》的有关规定，经克拉玛依区人民政府批准，于2024年8月29日成立由区应急管理局为牵头，区政府办公室、区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区人民检察院、区人社局、区总工会、区司法局、区信访局、安全生产专家等单位相关人员为成员的“克拉玛依区瑞基公司院内“8·27”亡人事故调查组” （以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范整改措施建议。
经调查认定，克拉玛依区瑞基公司院内“8·27”亡人事故，是一起因涉事人员违规驾驶挖掘机操作鹰嘴液压剪对充装氮气的带压废旧蓄能器进行剪切作业，导致被蓄能器瞬间爆裂解体，解体部分高速穿透挖掘机驾驶室前挡玻璃并击中驾驶人员头部，造成1人死亡的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1．克拉玛依市志环利邦商贸有限公司（事故发生单位），统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX，注册地址：新疆克拉玛依市克拉玛依区融裕钢材物资园1号摊位；法定代表人：蒋某；注册日期：2019年5月8日；经营范围：生产性废旧金属回收；再生资源回收（除生产性废旧金属）；新能源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用（不含危险废物经营）；再生能源销售；机械设备销售等。该公司工作人员仅为蒋某1人。
2．新疆瑞基投资集团有限公司（事故发生场地权属单位），统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXX，注册地址：新疆克拉玛依市迎宾大道75-15-1号；法定代表人：刘某，注册日期：2015年10月21日；经营范围：道路普通货物运输；房地产开发经营；油田技术服务；机械设备加工与维修；汽车与房屋租赁；热产品销售。
（二）事故发生单位安全管理情况
克拉玛依市志环利邦商贸有限公司，未建立安全生产责任体系，未开展安全生产相关法规和知识的学习，未设立安全管理机构，安全管理制度不完善，作业现场未采取事故防范措施，企业安全生产管理职责基本缺失。
（三）事故发生经过
2024年8月27日上午，在克拉玛依区准噶尔路甲1号新疆瑞基投资集团有限公司权属的场地院内，克拉玛依市志环利邦商贸有限公司负责人蒋某准备进行废旧物品拆解作业，9时31分，蒋某将一充装氮气的废旧蓄能器放置在一辆挖掘机(机头为鹰嘴液压剪)侧面，9时33分蒋某进入挖掘机驾驶室内操作鹰嘴液压剪对废旧蓄能器进行剪切作业，剪切过程中发生废旧蓄能器瞬间爆裂解体，解体部分高速穿透驾驶室前挡玻璃并击中蒋某头部导致蒋某当场失去意识。
（四）事故现场情况
事故现场为新疆瑞基投资集团有限公司所属的场地院内，场地面积约为14000平米，地面平整空旷，视野良好，天气情况为阴转晴，最高气温28度、最低气温20度，东南风1级，空气质量优。在院内南侧堆放油管的北侧有一辆履带式挖掘机，机头为鹰嘴液压剪，挖掘机驾驶室前挡玻璃受外力撞击，形成一个圆洞形破损。驾驶室内留有一个蓝色的半截钢瓶，钢瓶上有受剪切力形成的断口。挖掘机驾驶室内有大量血迹。在挖掘机北侧约20米的地面有一个蓝色半截钢瓶(品牌为柯玛NXQ-L蓄能器，钢瓶口有一圈文字：只能用氮气冲装，使用氧气或空气可能导致爆炸)，经与驾驶室内钢瓶进行拼接并对剪切痕迹进行比对，两截钢瓶为同一个钢瓶受剪切力解体分离成的两部分。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生时间为2024年8月27日上午9时33分许。
9时35分，蒋某的朋友王某发现事故并拨打120。
9时50分，中心医院“120”急救车赶到事发现场，救护人员在现场对蒋某进行紧急救治并送至中心医院抢救。
10时45分，中心医院确定蒋某经抢救无效宣告死亡。
事故发生后，区人民政府第一时间向上级政府报告并组织应急、公安等相关部门和胜利路街道办事处前往事故现场开展应急处置、调查处理和善后等相关工作，处置过程符合相关程序规定和要求。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
克拉玛依市志环利邦商贸有限公司负责人蒋某安全生产意识淡薄，在不明被剪切物体介质和性质的前提下，盲目进行剪切作业导致被切割的充装氮气带压蓄能器爆裂解体，解体部分高速穿透驾驶室前挡玻璃击中驾驶人头部，是造成这起物体打击亡人事故的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问分析，排除了个人健康因素、人为故意破坏、突发灾害等因素导致事故发生的可能性。
（三）间接原因分析
1.主要负责人安全生产责任意识不强。克拉玛依市志环利邦商贸有限公司负责人蒋某既是负责人也是作业人员，未取得“大型工程机械设备”行驶证，违规操作大型工程机械设备，进行废旧品剪切作业时风险辨识不到位，未及时消除事故隐患。
2.场地管理不规范。蒋某仅取得新疆瑞基投资集团有限公司副总经理刘某的口头同意，利用场地堆放废旧钢管，但是入场后却开展废旧金属剪切作业，并且未告知场地权属单位新疆瑞基投资集团有限公司，未签订书面租赁协议和安全管理协议。新疆瑞基投资集团有限公司未针对场地制定相应管理制度，也未组织人员对场地开展安全检查，增加了事故发生的风险。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议不予追究责任的单位
克拉玛依市志环利邦商贸有限公司，在不具备安全生产条件的前提下违规开展生产经营活动。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第四十一条、第四十四条、第九十七条的规定，对事故的发生负有主要责任。该公司仅有蒋某1名工作人员，鉴于主要负责人蒋某在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议不予追究责任的人员
蒋某，克拉玛依市志环利邦商贸有限公司负责人。作为生产经营单位主要负责人，对安全生产工作职责落实不到位，对作业环境的风险隐患认识不清，未取得“大型工程机械设备”行驶证，违规操作实施剪切作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第二十七条第一款、第三十条、第九十四条、第九十五条规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（三）建议给予行政处罚的责任单位
新疆瑞基投资集团有限公司，公司内部安全管理不到位，对公司副总经理刘某将公司权属场地随意出借给不具备安全生产条件的克拉玛依市志环利邦商贸有限公司使用的情况不知情、不掌握。对公司权属场地未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取相应的管理措施及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负次要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿”，建议由区应急管理局依法依规进行处理。
（四）其他处理建议
刘某，新疆瑞基投资集团有限公司副总经理，随意将公司权属场地出借给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人，并且未向新疆瑞基投资集团有限公司汇报，未及时排查消除隐患。建议由新疆瑞基投资集团有限公司按照公司管理规定，对刘某进行内部处理，并将处理结果报告至事故调查组。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：
（一）新疆瑞基投资集团有限公司要深刻吸取事故教训，深入学习《中华人民共和国安全生产法》，公司主要负责人和其他负责人以及安全生产管理人员要切实履行法律规定的责任和义务，紧抓安全生产工作，掌握安全生产形势，保障安全生产投入。要加强对员工的安全培训教育，切实落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，并以此次事故为案例对全体员工开展警示教育，切实提升全员安全生产责任意识；要加强对公司权属场地的管理，定期组织安全检查，发现问题及时督促整改，同时要加强对承包、承租单位和作业现场的安全管理，落实对外来施工单位的安全生产工作监督管理的相关制度，严格执行安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝因漏管失管导致发生安全生产事故。
（二）区商务局要聚焦再生资源回收拆解行业基础性、源头性和瓶颈性问题，深入排查整治安全隐患问题，全面加强风险防范和安全管控。要进一步加大对再生资源回收企业的监管力度，督促企业建立健全安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，严格执行安全生产制度、规范和技术标准，对存在重大安全隐患或不具备安全生产条件的企业，要责令其停业整顿；经停业整顿后仍不具备安全生产条件的，依法提请吊销其相关证照。
（三）胜利路街道办事处要进一步加强安全生产工作的组织领导，全面分析本辖区安全生产状况和风险点，加大督查检查力度，采取更加严厉的措施督促“偏远散小”企业全过程、全方位落实安全生产法定责任。特别是要聚焦本次事故暴露出来的问题，举一反三，以案为鉴，切实抓好辖区内安全生产各项工作。
（四）克拉玛依区将进一步加强蓄能器回收的安全监管，督促各相关单位积极学习事故警示案例，积极排查本单位是否存在废旧未泄压蓄能器，及时妥善处理，并加强蓄能器切割作业前的安全监管，严禁对带压蓄能器进行剪切作业。
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