克拉玛依雪莲宾馆“4·15”一般机械伤害事故调查报告

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《新疆维吾尔自治区安全生产条例》有关规定，经克拉玛依区人民政府批准，成立了克拉玛依雪莲宾馆“4·15”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经事故调查组认定，克拉玛依雪莲宾馆“4·15”一般机械伤害事故，是一起因施工人员在使用高压清洗设备作业过程中，未佩戴防护用品、未保持安全距离违章作业，致使该设备高压软管端部刺入其右眼处，造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.委托单位：克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司（甲方），统一社会信用代码：91650203MA78Q4R44E，住所：新疆克拉玛依市克拉玛依区油建南路1号运动员公寓；法定代表人：王某某；经营范围：住宿服务、物业管理、餐饮管理、餐饮服务。

2.承包单位：克拉玛依区恒顺家电维修部（个体工商户、乙方），统一社会信用代码：92650203MA796DY88G，住所：新疆克拉玛依市克拉玛依区油建路42号（原科意达娱乐广场负一楼）；经营者：曾某某；成立日期：2006年2月16日；经营范围：专业保洁、清洗、消毒服务。

（二）涉事项目基本情况

1.项目基本情况：名称为雪莲宾馆污水清洗疏通项目，位于克拉玛依区油建南路1号雪莲宾馆。项目实施范围为雪莲宾馆院落内全部排污井。

2.项目承包合同：委托单位克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司与承包单位克拉玛依区恒顺家电维修部于2026年3月16日签订了《雪莲宾馆清理除污合同》合同签约价格为含税价10.9万元，合同中明确对雪莲宾馆院落内全部排污井，包含室内外排污井，同时对配套污水泵、阀门、截止阀及排水管线等设施进行疏通与清洗。工期总日历天数314天。

3.项目安全生产管理协议：项目承包合同中约定：委托方向施工方就清洗环境、水、电正常供应进行交底，监督检查乙方施工安全，有权对不安全和不文明施工进行制止。乙方服务人员负责遵守甲方各项规章制度。施工过程中遵守污水处理操作流程。乙方应配备现场安全管理人员和专业技术人员，对现场施工作业实施全面监管、指导，对现场员工加强安全管理教育，安全文明施工。乙方负责作业过程中的安全，必须保证自身和他人的人身安全，做好安全防护措施，清理完后的井盖必须及时盖好恢复到位，防止意外发生。

4.项目施工方案：克拉玛依区恒顺家电维修部于2026年2月5日制定了雪莲宾馆清理除污施工方案，明确了工艺流程。定期疏通清污作业：高压水射流工艺→沉积物分类处理→管道内窥检测→作业面恢复标准→设备调试。

5.设备信息：清洗设备为上海速洁仕高压清洗设备JD-800，根据《中华人民共和国特种设备安全法》第二条第二款、第三款，该设备不属于特种设备。设备主要由高压水泵、汽油发动机、输送水的进水管、输出水的高压软管及盘管装置、喷头组成；设备采用高压水射流技术，可快速清洗管道内部污垢和沉积物。作业前检查确认各部位紧固及机油情况，将进水管连接至水源并确认连接牢固，将高压水管延展、拉直，避免打结，出水口端连接至喷头；启动发动机，排出管路中的空气，待出水稳定后，开始疏通清洁作业；工作结束后关闭发动机，将高压软管卷盘至盘管装置。

经事故现场勘验，设备距事发地点3米左右，设备处于关闭状态，进水管及泄压回流水管放置在侧方储水罐内，输出水的高压软管无约束呈螺旋状态放置至地面并向排污口方向延伸，进入排污口内发生180°折弯，折弯高压软管总长约2米，出排污口高压软管带喷头呈拉直状态放置在人员倒地位置。根据目击者描述，事发时设备处于工作状态，高压水流从人体刺入部位处渗出。

（三）相关负有职责的部门安全监管情况

1.克拉玛依区迎宾街道办事处。2026年以来，迎宾街道先后于2月12日、4月2日对雪莲宾馆开展安全生产检查及宣传2次，对宾馆内消防设施完好情况，消防通道畅通情况进行检查，督促企业严格落实安全生产主体责任，定期组织应急演练，加强安全生产培训，提升员工安全意识，做好风险隐患的自检自查工作。

2.克拉玛依区商务局。2026年以来，区商务局先后对雪莲宾馆开展安全检查3次，组织企业参加安全生产培训1次，重点检查企业贯彻执行安全生产法律法规、安全生产管理制度建设、加强安全管理，落实安全防范措施等内容。在元旦、春节、大风极端天气等重要时间节点向企业下发做好安全生产相关工作提示6次，督促企业落实安全生产主体责任。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2026年4月15日，克拉玛依市雪莲宾馆设备间下水沟发生堵塞，雪莲宾馆项目安全总监李某某通知恒顺家电维修部曾某某进行疏通。18时35分许，恒顺家电维修部作业人员曾某某身着医疗用防护服进入雪莲宾馆贵宾楼F区负一楼设备间实施下水沟通污作业；开工前项目安全总监李某某口头向曾某某提出安全注意事项。18时41分许，设备间隔壁面点师王某某听到设备声音巨大，随即进入设备间门口查看，因现场视线受阻，未发现有作业人员，但看到墙面有红色液体，误以为是疏通下水道排出的污物（事发后经核实为血迹）；18时47分许，雪莲宾馆安保巡检人员舒某某在宾馆负一楼巡查时，发现曾某某躺在设备间下水沟处，其右眼刺入高压软管喷头并有水液渗出，高压软管另一端连接至一台正在运行的疏通设备上。舒某某发现后，立即通知就近宾馆厨房工作人员对该疏通设备进行熄火停机。

（二）救援及现场处置情况

18时50分许，雪莲宾馆厨房师傅谭某某拨打120急救电话；

19时10分许，120救护车赶到现场，确认曾某某已无生命体征；

19时10分许，雪莲宾馆安全员马某某、120救护人员张某某分别拨打了110报警电话；

19时17分许，110出警抵达现场；

19时24分许，120急救人员宣布曾某某死亡；

19时30分许，区公安分局报区应急管理局雪莲宾馆发生生产安全事故；

19时40分许，区应急管理局抵达现场进行现场勘察，同时向市应急管理局报雪莲宾馆发生生产安全事故。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，区人民政府领导高度重视，第一时间赶到现场了解情况。区人民政府和相关部门立即开展了应急处置及善后处理工作。从本起事故应急救援处置总体情况看，事故信息上报及时，应急响应迅速，现场处置科学，善后处理得当。

（四）事故现场情况

1.雪莲宾馆贵宾楼F区负一楼设备间，内设净水装置及管线，废水排放到半包围T型下水沟，曾某某头朝设备间大门方向，脚朝大门对面墙体方向仰躺在地面上，其右眼刺入高压软管喷头并有水液渗出，脚朝墙面上距地高0.5m处有大量喷溅血渍。

 2.设备间内照度充足、自然通风，作业现场地面湿滑，有一套净水系统（含球型水罐、输水管线、过滤净水装置等）、两个储水罐等设备设施。地面设有T型下水沟，上敷金属格栅盖板。

            图1（事故现场平面图）

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，死者曾某某，男，汉族，51岁，四川省叙永县人，身份证号码：51xxxxxxxxxxxxxx98。

参考《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）截至报告出具之日，初步核定直接经济损失为61420元（补助及救济费用27000元，遗体转运和丧葬费34420元）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

结合视频监控录像、询问笔录、现场试验，事故调查组综合分析认定本次事故的直接原因如下：现场作业人员曾某某在开展雪莲宾馆贵宾楼负一楼设备间下水疏通作业过程中未佩戴护目镜、防滑鞋等个人防护用品；在使用小于被清洗管道直径的喷头时，未衔接一段长度不小于被清洗管道直径的硬管，导致高压软管在排污管内发生180度反转，在高压水射流反冲力与弯折软管蓄积的弹性势能共同作用下，沿管道轴向高速回弹飞出下水沟，击中并刺入其右眼，是导致事故的直接原因。

直接原因分析：现场试验使用涉事设备，设备开启后喷头喷出水流，喷头在水射流作用力下自动向排污管道内前进，增大油门开度瞬时，高压软管在下水沟内发生明显抖动。事发时一人操作设备且高压软管无约束呈螺旋状放置地面，事故现场喷头直径远小于排污管道直径，在使用小于被清洗管道直径的喷头时，未衔接一段长度不小于被清洗管道直径的硬管，导致喷头反转180度，未佩戴防护眼镜的违章操作行为导致事故发生。

（二）事故间接原因

 1.克拉玛依区恒顺家电维修部作为承包单位，未落实安全生产主体责任。现场安全管理不到位，未进行风险辨识和现场监护；未按照合同约定足额配备现场作业人员、安全管理人员及专业技术人员，单人开展高压疏通作业；未执行高压清洗安全操作流程，作业人员安全防护不到位，未佩戴安全防护用品开展高压疏通作业。

2.克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司作为委托单位，未落实企业安全生产主体责任。存在以包代管，未对承包单位实施统一协调管理；未对入场设备进行安全检查；对施工安全监管不严，未严格审核承包单位安全管理制度及应急预案；安全技术交底未明确高压设备安全操作规范，未开展隐患风险辨识；未对入场设备提出安全技术要求；未按合同约定指派专人负责监督检查清洗工作。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的单位和人员

1.曾某某，克拉玛依区恒顺家电维修部经营者，现场污水清洗疏通作业人员，未遵守高压清洗安全操作规程，未佩戴安全防护用品违章开展高压疏通作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，对事故的发生负有直接责任，鉴于该单位系个体工商户，其经营者曾某某已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.克拉玛依区恒顺家电维修部，未按照合同约定配备现场安全管理和专业技术人员对现场施工作业实施监管；未按规定为从业人员配备符合标准的劳动防护用品，未督促、教育从业人员佩戴、使用安全防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，鉴于该维修部经营者及员工均为曾某某，且在事故中死亡，建议免于追究克拉玛依区恒顺家电维修部责任。

（二）对相关责任人员的处理建议

1.王某某，克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司法定代表人，未落实本单位全员安全生产责任制；对企业外包服务管理不到位；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，对事故的发生负有领导责任，建议克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

2.李某某，克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司雪莲项目部安全总监，未履行安全生产管理职责，未组织开展清理除污项目的危险源辨识和评估，未及时制止和纠正违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，对事故的发生负有管理责任，建议克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

3.李某，克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司工程部经理，未履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，对事故的发生负有管理责任，建议克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

4.马某某，克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司安全员，未履行安全生产管理职责，未及时制止和纠正违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，对事故的发生负有管理责任，建议克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

（三）对事故责任单位的处理建议

1.克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司作为委托单位，未落实企业安全生产主体责任。存在以包代管，未对承包单位实施统一协调管理；未对入场设备进行安全检查；对施工安全监管不严，未严格审核承包单位安全管理制度及应急预案；安全技术交底未明确高压设备安全操作规范，未开展隐患风险辨识；未对入场设备提出安全技术要求；未按合同约定指派专人负责监督检查清洗工作。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》，对本次事故发生负有安全管理责任，建议克拉玛依区应急管理局依法依规对该公司进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

为加强安全生产监督管理，深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似生产安全事故发生，事故调查组提出如下整改措施与建议：

（一）克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司要深刻吸取此次事故教训，针对事故暴露出的现场安全检查缺失、安全监护缺位、风险辨识不到位等突出问题，逐项制定整改措施，立即规范外包安全管理，全面梳理所有外包合作单位，规范签订安全生产管理协议，明确双方安全职责；严管外包作业行为，严禁单人冒险作业，配齐安全监护人员，明确现场安全负责人；全面复核外包资质，清退不合规作业队伍，对所有外包单位资质、作业人员资格、设备合规性开展全覆盖复核，严禁使用不合规设备、无证人员开展作业；健全全流程作业管控，修订完善本单位外包作业安全管理制度，严格执行作业审批、风险辨识、安全交底、全程现场监护、完工验收闭环管理；加强从业人员及外包人员安全培训教育，提升风险隐患辨识和应急处置能力，常态化开展现场巡查，及时排查消除事故隐患，坚决防范同类事故再次发生。

（二）克拉玛依区迎宾街道要以此次事故为警示，强化属地安全监管，定期对辖区宾馆酒店进行走访巡查，强化外包作业排查，重点核查是否签订安全协议、是否单人作业、现场是否有安全监护等环节；督促辖区各类经营单位严格履行安全生产主体责任，严禁将经营范围内的高处作业、有限空间作业等危险作业外包给无资质、无安全保障的单位或个人，坚决杜绝“以包代管、包而不管”；组织辖区经营单位开展事故警示教育，普及外包作业安全要求，提升从业人员安全意识和应急能力。

（三）克拉玛依区商务局要深刻汲取事故教训，对全区酒店住宿业开展外包作业安全专项排查，聚焦外包单位资质审核、安全生产管理协议签订、作业现场监护、单人违规作业等事故暴露出的突出问题，尤其是涉及清理除污和设备管理的企业，逐项排查整治，对检查发现的安全隐患建立台账、限期整改、复查销号；督促辖区酒店、商场、餐饮等商贸企业修订完善外包安全管理制度，组织商务领域企业开展事故警示和安全培训，提升企业负责人、安全管理人员和作业人员的风险辨识能力。

（四）全区各部门单位要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，坚持人民至上、生命至上，结合安全生产指标攻坚三年行动，全面强化本行业领域安全监管工作，提升风险隐患排查质效，严肃查处安全生产非法违法和弄虚作假行为，加强安全生产教育和培训，督促企业严格落实安全生产主体责任，做好安全生产风险辨识和隐患排查治理工作，增强防范意识，有效遏制生产安全事故发生。